清华长庚呼吸科：新冠病毒肺炎后肺纤维化简明诊治提议（初版）

清华年夜学从属北京清华长庚病院呼吸中央针对于新冠病毒肺炎后肺纤维化简明诊治提议以下。

作者： 北京清华长庚呼吸与危重症 来历： 北京清华长庚呼吸与危重症 2023-01-16 11:23:13

新冠疫情优化管控以后，北京第一波重症新冠肺炎患者的病发岑岭虽然已经过，可是年夜量的重症的患者还于病院救治。今朝咱们不雅察重症新冠病毒肺炎后期均发生差别水平的肺纤维化，发生率险些为100%。为了更好地救治这些患者，清华年夜学从属北京清华长庚病院呼吸中央针对于新冠病毒肺炎后肺纤维化简明诊治提议以下。

1、界说

按照今朝的临床不雅察研究，重症新冠病毒性肺炎正常会履历病毒复制期、肺部炎症期、肺纤维化期等3个阶段。针对于这3个阶段，别离要举行抗病毒、抗炎以及抗纤维化医治。这3个阶段没法截然分隔，以是医治需要差别的组合方案。对于在第三个阶段，咱们提议将其定名为新冠病毒肺炎后肺纤维化（post novel-coronavirus-pneumonia pulmonary fibrosis，PCPF），以及外洋的新冠病毒病后肺纤维化（Post COVID-19 pulmonary fibrosis，PCPF）是大抵统一个观点[1]。因为今朝所不雅察到的新冠病毒传染后呈现的肺纤维仅仅呈现于新冠肺炎以后，以是新冠病毒病后肺纤维化这个观点既禁绝确，也不切合汉语习气。但两者的英文简写不异（PCPF），可消弭中英文沟通的障碍。PCPF大都研究界说的影像特性网格影、本色条带、牵拉性支扩、小叶距离增厚、蜂窝影等[2]。

2、病发机制

其病发机制还没有明确阐明，思量有多种路子与此有关[3]。新型冠状病毒传染后的炎症风暴，多种炎症指标升高，包孕D-dimer，CRP，PCT，IL-1，IL-6，TNF-α等都可致使肺泡上皮毁伤[4]。炎症后肺泡-毛细血管膜的完备性遭到粉碎，也是肺纤维的发生的主要缘故原由。此外谷胱甘肽（GSH）缺少、氧化应激及血管紧张素醛固酮体系的掉衡可能也介入肺纤维的造成。

3、伤害要素

患者发生PCPF的伤害要素包孕如下几个方面，包孕男性、高龄、抽烟、酗酒、机械通气、自身免疫病等，影像学体现为BOOP、OP、AIP、ARDS、肺部受损面积年夜、病发时即呈现间质转变等[2]。今朝咱们不雅察重症新冠病毒肺炎均发生差别水平的PCPF，发生率险些为100%。

4、临床体现

PCPF患者从无症状到呼吸衰竭需要连续吸氧，症状与纤维化水平及归并症有关[1]。最多见的症状包孕乏力、咳嗽、呼吸坚苦、胸痛等，严峻者可致使呼吸衰竭，危及生命[5]。胸部影像学体现为差别水平的小叶距离增厚、网格影、本色条带、牵拉性支扩、蜂窝影等[2]。PCPF患者肺功效常较着降落，弥散功效（DLCO）降落最为较着，其降落的严峻水平以及病情的严峻水平呈正相干。部门患者存于必然水平的限定性通气功效障碍。PCPF患者的肺功效异样恢复较慢，这也以及慢性肺间质转变的恢复趋向相似[6]。

5、医治要领

PCPF的保举医治重要包孕抗炎+抗纤维化+抗氧化，和肺痊愈医治，即3+1方案。抗炎医治重要药物是小剂量的糖皮质激素，抗纤维化的重要药物是尼达尼布或者吡非尼酮，抗氧化的药物包孕乙酰半胱氨酸以及或者百令胶囊等。肺痊愈包孕氧疗、肺痊愈、躯体痊愈、精力痊愈等。

一、抗炎医治

回首性研究注解，糖皮质激素可用在医治新型冠状病毒后肺间质疾病，激素医治后可改良患者的症状、肺功效及影像学，该研究的糖皮质激素的初始剂量平均为26mg/d（20mg-30mg），维持两周后倏地减量10mg/d维持1周，随后减停[7]。此外有研究注解，高剂量激素（40mg/d，30mg/d，20mg/d，10mg/d×2周）与低剂量激素（10mg/d×6周）医治对于新型冠状病毒肺炎后漫溢性肺本色疾病的改良无统计学差异[8]。笔者保举PCPF患者糖皮质激素肇始医治剂量为醋酸泼尼松0.3-0.4mg/kg或者其等效剂量，或者醋酸泼尼松20-30mg/d×2周，2周后减量至10-15mg/d维持，连续时间不跨越6周。激素医治还要统筹其副作用以及禁忌症。

二、抗纤维化医治

今朝市道上重要的抗纤维化药物包孕尼达尼布以及吡非尼酮，重要用在特发性肺纤维化，今朝的研究显示吡非尼酮以及尼达尼布对于在PCPF的患者亦有必然效果[9-12]。PCPF患者的胸部影像学及肺功效改良患者迟缓，50%的患者存于连续性呼吸坚苦，抗纤维化医治有可能改良患者的肺功效及影像学。别的，今朝有多项针对于PCPF的临床研究正于举行但愿有好的成果。

三、抗氧化医治

于新型冠状病毒传染后期谷胱甘肽缺少被以为是病毒传染惹起的炎症级联反映，而肺纤维化的病理心理历程触及多种细胞因子。乙酰半胱氨酸（NAC）具备抗氧化以及抗炎作用，可能对于PCPF有必然作用，此外耐受性好，口服重价自制[13]。对于在PCPF的患者，如无明确禁忌，可思量乙酰半胱氨酸600mg tid口服。别的冬虫夏草制剂也有必然的抗氧化抗纤维化的作用[14]。

四、肺痊愈

按照体系阐发呼吸痊愈可改良间质性肺疾病患者的肺功效、运动耐力、糊口品质。呼吸痊愈亦可改良新型冠状病毒肺炎后患者的症状、糊口品质以及肺功效[15]。假如PCPF的患者血氧减低SpO2 93%，保举氧疗。研究注解50%新型冠状病毒肺纤维化的患者需要氧疗，出格是归并蜂窝肺的患者可能需要持久家庭氧疗[16]。PCPF患者的痊愈医治还包孕躯体痊愈及生理痊愈等。

五、肺移植

终末期新型冠状病毒传染的ARDS患者可思量肺移植医治，肺移植可延伸患者保存期[17]。对于在PCPF的患者核实举行肺移植尚有数据，可参考2006年ISHLT肺移植指南关在NSIP�����APP的移植指征，DLCO 35%pred的患者可思量肺移植。

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