朱恒鹏：分级诊疗的要害于“挖公立病院墙角”

摸索相宜的医保付出体式格局。医保付出要思量大夫提供办事的多样化，为大夫自由选择提供或者全科或者专科、或者门诊或者住院的办事制订合理、相宜的付出机制，也就是说，要对于差别的医疗营业采纳差别的付费模式，促成造成合理的激励机制。例如，对于伤风发热这种平凡门诊，和一些病情不变的慢病治理，按人头付费能激励大夫做好预防以及康健治理事情。对于痊愈照顾护士患者按床日付费，能激励医疗机构控费，同时包管办事量。对于新兴互联网医疗办事，医保可以思量对于大夫付出处方费而不付出药费，指导大夫经由过程人力办事而不是卖药赚钱。

作者： 年夜康健派编纂来历： 中国IDC圈2016-07-20 10:16:00

跟着三级病院 巨无霸 式的成长，不管是卫生行政部分照旧医保部分，对于其管控也愈来愈力有未逮。于已往十多年里，当局提出的节制公立病院范围的各类办法毫无成效。于新医改后的五年里，公立病院又举行了新一轮年夜范围扩张，且这一扩张势头迄今不只未见放缓，反而出现假混淆所有制之名借力社会本钱愈演愈烈之势。

然而，鉴在医疗营业的专业性以及繁杂性，对于在已经经坐年夜的三级病院，当局没法强行拆分。以是，经由过程行政气力强迫节制三级病院范围，或者者分拆三级病院（好比缩小三级病院门诊营业，剥离其特许营业）来成立分级诊疗系统，均无可操作性。以至，根据医药分隔的要求剥离其门诊药房也没有可操作性。今朝，节制以致缩小三级病院范围，成立分级诊疗系统，独一可行的办法就是渐进性地 挖公立病院这个巨无霸的墙角 ，经由过程鼎新成长社区医疗机构来�����APP分流三级病院的营业以及患者，进而分流三级病院的大夫来到达缩减三级病院范围，成长分级诊疗的方针，而公立病院鼎新的本色性推进终极也要靠这一迂回计谋来实现。

分流三级病院营业以及患者、进而分流其大夫的事情需要多项鼎新彼此配套。这些鼎新办法的方针是铺开大夫自由执业，铺开非公立医疗机构成长，跟着医疗办事市场不停发育、医疗卫生行业羁系不停完美，成立以及市场经济体系体例相顺应的、切合医疗卫生行业的人事薪酬轨制，即 优越劣汰、多劳多患上、优绩优酬 的人力资源配置机制以及支出分配轨制，倒逼三级公立病院鼎新。

详细的鼎新办法提议以下：

起首，鼎新现有社区医疗机构的人事薪酬轨制以及治理轨制，拔除 出入两条线 轨制，付与社区医疗机构用人自立权、分配自立权以及谋划自立权，使其可以或许按照需要自立优化职员配置，哄骗支出分配自立权充实调带动工踊跃性，哄骗谋划自立权随机应变开展社区住民需要的医疗办事，同时哄骗这三个自立权吸引二三级病院的大夫来社区多点执业，于做好公卫以及正常医疗办事营业的根蒂根基上，力所能及地开展一些日间手术、痊愈照顾护士营业，尽其所能分流三级病院营业，争夺更多的患者回到社区。

此刻不少骗子公司以 康健教诲 的名义吸引社区白叟，终极骗患上很多白叟甘拜下风地取出成千盈百元采办彻底没有疗效的保健品、保健器材，而咱们正轨的社区医疗机构，有正轨天资的社区医务职员却没有可以或许吸引白叟来社区享受免费的康健教诲以及慢性病治理，和由医保付出年夜部门用度的平凡医疗办事，底子缘故原由就于在社区医疗机构缺少上述三个自立权， 干多干少一个样 使患上社区医务职员严峻缺少踊跃性，没有效人自立权使患上社区没法聘任受社区住民承认的医务职员。

充实付与社区医疗机构上述三个自立权后，跟着鼎新效应的逐渐深化，社区医疗机构的营业模式以及支出程度对于三级病院那些合适做家庭大夫的医生的吸引力会愈来愈强，从而使其志愿到社区兼职，并终极志愿留于社区。以是与上述鼎新配套的鼎新是攻破拦阻优异大夫自由流动的体系体例藩篱。今朝三级病院那些持久从事门诊以及日间手术营业的内、妇、儿、普外以及急诊科医生从其营业特性看，更合适脱离三级病院到社区从事家庭大夫事情。现实上，泰西日等国，和咱们的中国台湾以及喷鼻港地域，相称比例的专科大夫其实不专职于病院事情，很年夜比例于社区开诊所，同时以及病院成立顺畅的双向转诊瓜葛，这就天然地造成了分级诊疗系统。

实现大夫自由流动的要害鼎新办法有两个：第1、如前所述，吸引优异大夫储蓄积累三级病院、故障其自由流动的要害要素是事业单元人事轨制以及养老金轨制。2014年国务院颁发施行的《事业单元人事治理条例》，尤为是2015年头发布的《国务院关在机关事业单元事情职员养老安全轨制鼎新的决议》，从轨制以及机制上化解了此前事业单元以及企业人事及养老安全轨制 双制度 的抵牾。上述故障大夫自由流动的最年夜轨制障碍，已经经从政策层面上予以冲破，上述条例以及决议若能尽快彻彻底底地予以贯彻履行，大夫实现自由流动已经无年夜的轨制障碍。第2、修改《执业医效法》以及鼎新区域卫生计划轨制，勾销对于大夫执业所在的限定，明确划定通常有正当执业天资的大夫，可以自立创办诊所，无需卫生部分审批，存案便可。

区域卫生计划轨制是规划体系体例下的医疗资源配置体式格局。成立市场经济体系体例后，这一轨制已经经没有存于价值且袒露出很是年夜的毛病。现实上，从保障医疗品质以及保险的角度思量，于对于大夫执业实行了执业医师资历准入轨制后，大夫的执业天资已经经获得了保障，且拥有正当执业资历的大夫数目已经由这一准入轨制举行了规范以及限定。此种环境下，没有须要再经由过程对于医疗机构的数目以及范围设置计划来限定大夫的执业所在、执业机谈判执业体式格局。选择何种执业体式格局以及所在更利便患者就医，显然照旧大夫们更相识。坐于办公室中的官员没有须要也不成能经由过程计划举行最优配置。

从底子上讲，让患者信托的大夫扎根社区，要害照旧社区的支出程度要有充足吸引力。咱们的测算注解，体系体例设计恰当，社区大夫的支出程度足以吸引来三甲病院的好大夫。以北京为例，于付与社区医疗机构用人、分配以及谋划自立权的前提下，守旧估算社区彻底有威力分流病院三分之一的门诊营业，将其诊疗人次占比从今朝有余30%提高到50%，此时社区大夫的年支出能跨越30万元以至到达50万元。并且，实现这一成果不只彻底不需要增长财务投入，还可以或许显著节省医保收入。这一伟大的鼎新盈余来自在三级病院以及社区之间的伟大医疗用度差异，和得到分配自立权后社区大夫对于成本的有用节制。显然，30-50万元的年支出彻底可以或许吸引到让社区住民安心签约首诊的优异医生进社区，而如许的大夫扎根社区，分流三级病院三分之一以致更多的营业回社区彻底没有问题。需要夸大的是，这一鼎新盈余，惟有经由过程铺开大夫自由流动，付与社区医疗机构用人、分配以及谋划自立权才气实现，舍此别无他途。

需要指出的是，所谓社区医疗机构毫不仅仅指现有的社区卫生办事中央（站），也包孕私营诊所，同时也包孕新兴的连锁诊所，和新兴的（挪动）互联网医疗。这些医疗机构都极年夜处所便了住民，降低了住民的就诊成本。

配套办法：财务投入体式格局鼎新以及医保付出轨制鼎新

1.财务投入体式格局鼎新

与上述鼎新配套的鼎新是财务投入体式格局必需鼎新，至少于都会地域，当局不该该再对于医疗机构举行间接投入，不论是职员经费照旧固定资产设置装备摆设。财务间接投入给供方，有如下几个毛病：

第一，于财务对于公立医疗机构有间接投入的环境下，为了包管这部门投入不被滥用包孕变相用作员工薪酬，必需对于公立医疗机构的财政以及运营加以管束，尤为是管束员工薪酬分配，极致的做法就是 出入两条线 轨制，和不成防止的管束医疗办事价格。一方面，于公立医疗机构占垄断职位地方的环境下，由于缺少市场化的价格参照系，当局订价不成能定患上准，一定致使价格扭曲，当下公认偏低的医疗办事价格，泉源就于这里；另外一方面，当局节制医疗机构节余分配权，包孕管束大夫薪酬，医疗机构没有薪酬自立权，也就没法正确地按照大夫的绩效举行薪酬分配，不只降低了大夫的事情踊跃性，也弱化了以至废失了医保付出体式格局的激励约束作用，进而减弱了医保指导医疗机谈判大夫诊疗举动、合理节制医疗用度的威力。医疗价格鼎新、薪酬轨制鼎新以致医保付出体式格局鼎新今朝的困境很年夜水平上都来历在此，只有当局依然间接补助公立医疗机构，价格管束以及薪酬管束就必不成少，而由此致使的扭曲也就没法消弭。

第二，得到财务投入的绝年夜大都为公立医疗机构，这就使患上没有得到这些投入的非公立医疗构没法与公立病院公允竞争。并且这类不公允没法经由过程压低公立医疗机构价格的体式格局消弭，即公立病院依附低廉的价格依然能于医疗市场中得到垄断性职位地方。虽然中心当局已经经屡次提出要鼎力大举成长社会气力进入医疗卫生范畴，但不公允的起跑线无疑对于非公立医疗机构成长形成了伟大的拦阻。

第3、当局间接补助公立医疗机构的做法致使了公立医疗机构没有优越劣汰机制也就是没有退出机制，公立医疗机构干的再差当局也要养着，这也就是使患上公立医疗机构严峻缺少革新效率提高品质的动力。

是以，为了消弭以上毛病，至少于都会地域，财务不该该再间接补助公立医疗机构，财务对于医疗卫生投入尽可能转向补需方，经由过程医保来指导医疗机构的诊疗举动以及医疗资源配置。对于在公卫办事等大众办事，当局应采纳采办办事的体式格局来保障供应， 养事不养人 ，防止财务养人孕育发生的低效率。采办办事对于公立以及平易近营要厚此薄彼，包管公允竞争。

2010年安徽下层医改提出的一个鼎新方案 定岗定编不定人 ，本色上就是 养事不养人 的做法，很遗憾的是这个鼎新方案未能贯彻履行。

2.医保付出轨制鼎新

于社会医保体系体例下，医保毫不仅仅是医疗用度的付出者，而应该是医疗资源配置的指导者以及医患两边诊疗举动的指导者。医保部分应该经由过程医保付出模式立异来指导大夫的执业模式选择，促成分级诊疗系统的造成。今朝前提下，医保经办机构可以踊跃开展以下事情：

第1、成立医保医师轨制。医保经办部分应尽快引入医保医师轨制助推大夫自由执业，使大夫没必要再依赖公立医疗机构身份获取医保资历，共同大夫从单元人向社会人的改变。今朝这类医保定点在医疗机构而非大夫小我私家的轨制，一方面致使了公立病院内部鱼目混珠以及法不责众的征象，另外一方面又年夜年夜制约了大夫的自由流动。医保医师轨制一方面消弭了公立医疗机构对于大夫的束厄局促，另外一方面也显著强化了医保对于大夫诊疗举动的指导以及约束，强化了大夫的自我约束以及小我私家荣誉机制。此外还很年夜水平上崩溃了公立病院哄骗垄断职位地方挟患者以令医保（以致当局）的权利。医保医师轨制的成立，可以极年夜地促成大夫的自由流动，加快分级诊疗系统的造成。

第2、踊跃把私家诊以是及新型医疗办事业态纳入医保报销。新型的医疗办事模式，包孕连锁诊所、（挪动）互联网医疗、大夫集团等，能借助医学技能以及信息化技能的前进，降低就诊成本，提高办事品质，动员康健治理关隘前移，让住民少生病、晚生病。

将这些新兴医疗模式纳入医保报销，短时间内有增长医保收入危害，也对于医保经办部分的羁系威力也提出了应战，但从持久来看，有益在鼓动勉励各种医疗机构分流昂贵的三级病院营业，指导医疗资源流向价廉质优的私家诊所、新型医疗范畴，看重康健治理，持久节省医保资金。

第3、摸索相宜的医保付出体式格局。医保付出要思量大夫提供办事的多样化，为大夫自由选择提供或者全科或者专科、或者门诊或者住院的办事制订合理、相宜的付出机制，也就是说，要对于差别的医疗营业采纳差别的付费模式，促成造成合理的激励机制。例如，对于伤风发热这种平凡门诊，和一些病情不变的慢病治理，按人头付费能激励大夫做好预防以及康健治理事情。对于痊愈照顾护士患者按床日付费，能激励医疗机构控费，同时包管办事量。对于新兴互联网医疗办事，医保可以思量对于大夫付出处方费而不付出药费，指导大夫经由过程人力办事而不是卖药赚钱。

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