病院等级评审中的病案治理要点，一文全剖析

新的病院等级评审对于病案信息治理事情有甚么要求呢？本文从评审条目出发，为各人阐发等级评审中的病案治理要点

作者： 新致开源医疗来历： 康健界2023-01-18 15:20:02

新的病院等级评审对于病案信息治理事情有甚么要求呢？本文从评审条目出发，为各人阐发等级评审中的病案治理要点。

病案首页作为多个数据统计的归口，是现如今病院治理的要害，正所谓“患上首页者患上全国”，DRG/DIP医保付出、公立病院绩效查核和病院等级评审等，都对于病案治理，和病案首页数据的正确性、完备性、真实性有所要求。

那末，新的病院等级评审对于病案信息治理事情有甚么要求呢？本文从评审条目出发，为各人阐发等级评审中的病案治理要点：

1

评审条目分化

1.一类反对指标（诚信执业）

（17)提供虚伪住院病案首页信息以及统计数据（DRG与医疗营业报表）

(18)伪造窜改或者者销毁病历资料，形成不良影响

2.二类准入指标

(1)资源配置：病院审定床位数、重症医学科配置、急诊科配置、儿科配置

(2)威力与效率：年门急诊人次、年出院人次、手术级别、平均住院日、诊疗威力广度、疑问病例医治威力

(3)鼎新与立异：日间病房、至多跑一次

(4)技能程度：TEM、肺动脉栓塞

3.三类评价指标

2

评审条目分化

主要评价指标解读

4.27.1.1

根据法令、规范及相干划定制订病案治理轨制，职员配备合理，装备以及举措措施切合要求。

C1：设置病案治理部分、 配备专职职员卖力病历以及病案治理事情，职员配置满意事情需要。

C2：有病案治理相干事情轨制与流程，事情职员有岗亭职责。

C3：有病案治理职员的培训规划，并获得落实。

B1：主管部分对于病案事情有查抄、阐发、反馈。

A1：病案卖力人从事病案治理5年以上，非相干专业不高在20%。

4.27.2.1

根据《病历书写基本规范》,书写门诊、急诊、住院病历，病历书写切合规范。

C1：基本信息挂号由登记处、收费处或者入院预备中央完成。

C2：住院患者有姓名索引体系，内容包孕病案号、姓名、性别、春秋、身份证。

C3：一人一号制，现场查看。

B1：科室对于患者基本信息的记载与病历成立有自查、对于存于的问题与缺陷有整改。

B2：主管部分有查抄、阐发与反馈。

A1：连续革新有成效，现场抽查部门科室首页。

4.27.2.2

病历书写该当主观、真实、正确、实时、完备、规范，切合《病历书写基本规范》，确保病历品质。

C1：病历书写轨制与治理——医务部C2：病历书写岗前培训（病案首页填写与重要诊断选择）。

C4：病历中的各类手术操作并发症、使用药物、器材致不良反映或者查抄查验陈诉得到的诊断应规范填写于首页中。

B1：科室按期对于病历举行自查——科室完成。

B2：主管部分有查抄、阐发与反馈。

A1：连续革新有成效，病历书写品质有提高

4.27.2.3

按《医疗机构病历治理划定》生存病历资料，以包管病历实时归档，保障病历保险。

C1：接纳病案示踪体系等要领节制每一份病案的去向。

C2：有3年的病案存放空间或者采纳电子情势生存，病历生存切合治理要求。

C3：病案查阅、借阅以及归档有明确划定，未归档的有催还记载。

C4：出院后住院病历3日归档率年夜在90%。

B1：科室对于归档病历有自查，对于存于问题革新办法。

B2：主管部分有查抄阐发、反馈。

A1：连续革新有成效归档病历生存治理，规范保障病历保险。

4.27.3.1

病院有掩护病案及信息保险的相干轨制，并有应急预案。

C1：有掩护病案及信息保险的相干轨制。

C2：库房有防火、防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温办法。

C3：配置响应的消防器材，消防保险切合规范。

C4：指定专人卖力保险治理，事情职员通晓应急预案与措置流程。

B1：科室按期举行保险培训与查抄，对于存于问题以及缺陷能实时革新。

B2：主管部分有查抄与监视。

A1：连续革新有成效，病案及信息保险的相干轨制落实到位，病案与信息保险获得保障。

4.27.4.1

接纳国际疾病分类（ICD-10）与手术操作分类（ICD-9-CM-3）国度临床版2.0对于出院病历举行编码。

C1：出院病历编码根据国度临床版2.0。

C2：疾病分类编码职员有天资与技术要求，编码职员均要接管编码培训并获证书。

C3：有疾病分类以及手术分类培训规划并获得落实。

B1：科室按期或者不按期对于编码的正确性举行评价、引导、提高编码品质。

B2：主管部分有查抄、阐发以及反馈。

A1：于病院治理中可以或许摸索、运转DRG评估要领，编码治理规范，编码与病案品质连结一致，保障相干数据的正确性以及真实性。

4.27.4.2

成立出院病案信息查询体系。

C1：有出院病案信息的查询体系，病案首页信息全数录入查询体系，至少能提供2年以上数据。

C2：病案首页内容填写真实、正确、切合相干要求与划定。

C3：单一或者复合前提查询病案信息。

B1：主管部分有查抄、阐发、反馈提供3年以上病案信息。

4.27.5.1

有病案办事治理轨制，为病院医务职员及治理职员、患者及其代办署理人、有关司法机关及医疗安全机构职员提供病案办事。

C1：病案办事轨制，有明确的规范以及流程。

C2：依照法令、法例以及规章为患者及其授权代办署理人、司法机关及其他行政机关提供查阅、借阅、复制的办事。

C3：有逃避与掩护患者隐衷的规范以及轨制。

C4：有完备的病案信息办事挂号记载，包孕查阅人、借阅人、偿还时间以及借阅目的，保留相干身份证实资料。

A1：连续革新有成效，病案办事治理规范，能满意各方需求。